دانشجویان پرستاری ساری

گزيدگيها و نيش زدنها
_________________

نيش زدن مارها ، گزيدن يا نيش زدن حيوانات ، مي تواند درد شديد و ورم ايجاد كند و اگر سريعاً و به دقت تحت درمان قرار نگيرد مي توان موجب بيماري وخيم و يا حتي مرگ شود . شدت نيش مار ( چه سمي و يا غيرسمي ) به نوع مار ، محل قرار گرفتن دندانها و مقدار سمي كه تزريق مي كند ، بستگي دارد . در اين نوشتار در مورد اپيدميولوژي . انواع مارها ، پاتوژنز ، عوامل موثر در شدت مارگزيدگي ، بررسي بيمار و مار پس از گزيدگي و تظاهرات باليني و كمكهاي اوليه بحث مي شود .
اپيدميولوژي : در دنيا حدود سه هزار نوع مار وجود دارد كه تنها حدود دويست نوع از آنها مي توانند به انسان صدمه برسانند و در واقع ده درصد سمي هستند .
الف ) مارهاي سمي
مارهاي سمي در اكثر نقاط دنيا در آب و هواي گرمسيري و معتدل يافت مي شوند مارهاي سمي متعلق به پنج خانواده هستند :
1- الاپيده ( شامل كبرا ، كورال (Elapidae ( Cobras , Coral Snakes) ) كه در تمام دنيا به جزء اروپا ديده مي شوند .
2- ويپريده ( Viperidae ) كه در تمام دنيا به جزء آمريكا ديده مي شوند . گزش افعي ها بيشترين درصد مارگزيدگي را تشكيل مي دهد و از شايعترين انواع اين خانواده در ايران مار جعفري ( Echis carinatus ) است .
3- هيدروفيده ( Hydrophidae ) مارهاي دريايي .
4- كروتاليده ( Crotalidae ) , افعي هاي حفره دار ( Pit Vipers ) كه در آسيا و امريكا ديده مي شوند ( مانند مار زنگي و ... )
5- كولوبريده ( Colubridae ) : كه در قاره آفريقا ديده مي شود . ( 1و 2 و 6 ) مارهاي سمي نظير افعي ها ، زنگي ها و مارهاي كورال ( رنگي ) داراي يك فرورفتگي در صورت بين چشمها و سوراخ بيني هستند . اين فرورفتگي به عنوان اندام حس گرما عمل مي كند و به خزنده اجازه مي دهد كه محل شكار خونگرم را شناسايي كند . ساير اين مارها عبارتند از :
1- سرمثلثي شكل .
2- دندانهاي متحرك ميان تهي در فك فوقاني .
3- مردمكهاي بيضي شكل عمودي .
4- يك رديف دندان روي سطح فوقاني دهان .
مارهاي كورال داراي رنگهاي بسيار ممتنوع و قابل توجه هستند و مردمكهاي گرد و پوزه سياه دارند . ( 6 و 4 )
در ايران چهار گروه مار سمي وجود دارد :
1- گروه افعي هاي حقيقي يا ويپريده ، از جمله گرزه مار ، مار جعفري . مار شاخدار ، افعي زنجاني ، افعي الاپيده ، افعي دماوندي .
2- گروه لاپيده : شامل كفچه مار و كبرا .
3- گروه هيدروفيده يا مارهاي دريايي .
4- گروه كروتاليده : مانند افعي هاي قفقازي .
گرزه مار و مار جعفري را به حق مي توان خطرناكترين مار دنيا براي انسان به حساب آورد ؛اين مار به علت انتشار وسيع جغرافياي ، فراواني در مناطق كشاورزي ، استتار خوب ، تحريك پذيري زياد كشندگي شديد و زهر آن ، بيشتر از هر مار ديگري موجب مسمويتهاي جدي و مرگ در انسان شده است . مار كورال ، ماري كوچك ، براق و داراي حلقه هاي قرمز ، زرد و سياه است . تركيب اين رنگها در مارهاي غير سمي نيز ديده مي شود ولي تناوب رنگها متفاوت است ؛ فقط ماركورال داراي حلقه هاي قرمز در كنار يك حلقه زرد است .
مار كورال ( مرجاني ) در شبها فعال مي شود ، ترسو و غافلگير كننده است و كمتر انسان را نيش مي زند . دندانهاي نيش كوتاه و غير متحرك دارد . زهر آن به شدت سمي است و در چندين نقطه تزريق مي شود كه به علت حركات جويدني مار هنگام نيش زدن است . افعي هاي حفره دار داراي غدد سمي بزرگ در نواحي گيجگاهي هستند كه به سر مار ظاهر مثلثي مي دهد . همه اين نوع مارها مهاجم هستند و در صورت صدمه ديدن حمله مي كنند . دندانهاي نيش آنها بلند و داراي لولاست و در هنگام بسته بودن دهان به طرف عقب تا مي شود . افعي هاي حفره دار به صورت ناگهاني و با حركت رو به جلو سر خود ضربه مي زنند . به محض اينكه نيشهاي عمودي با عضو تماس پيدا كند ، زهر با انقباض ناگهاني عضلاني خارج مي شود . مارهاي زنگي ( Rattle Snakes ) با دم شاخي زنگوله اي خود مشخص مي شوند كه هنگام صدمه ديدن مشابه زنگ به صدا در مي آيد .
ب) مارهاي نيمه سمي
مارهاي نيمه سمي از خانواده اپيستوگليفا ( Opisthoglypha ) نيز در ايران يافت مي شوند . تعدادي از مارهاي ايران به آساني از روي رنگ يا علامت مشخصي كه دارند شناخته مي شوند ؛ مانند : مار شاخدار كه با زايده شاخي كه روي چشمهايش دارد يا افعي قفقازي كه حفره اي بين چشم و بيني دارد يا مار جعفري با رنگ قرمز و خطوط و نقوش سفيد رنگ و علامت صليبي شكل كه در ناحيه سردارد ، مشخص مي شوند . كفچه مار هنگام هنگام خشم چنبره زده و يك مرتبه به طرف دشمن حمله مي كند . در اين ناحيه گردن متسع مي شود و به اين ترتيب سطح بزرگي ايجاد مي كند كه اين سطح كفچه ناميده مي شود. ( 4 ) . شكل (2 )

ج ) مارهاي غيرسمي
مشخصات مارهاي غيرسمي :
1- داراي دو رديف دندان بدون نيش هستند .
2- سطح زيرين دمشان پولكهاي دو رديفي دارند .
3- مردمكهاي گرد دارند .
4- فرورفتگي در صورت ندارند .
پاتوژنز
زهر مارهاي سمي كمپلكسي از مخلوط آنزيمها ، پروتئين هاي غير آنزيمي ، پپتيدها و ساير عوامل است . زهر مي تواند روي سيستمهاي مختلف بدن اثر گذارد و اين مسئله بستگي به خصوصيات نوروتوكسيك ( Neurotoxic ) ، هماتوكسيك ( Hematoxic ) و كارديوتوكسيك ( Cardiotoxic ) ، سيستوتوكسيك ( Cystotoxic ) ، آنتي فيبرين (Antifibrin ) و آنتي كوآگولانت (Anticoagulant ) زهر دارد . بعضي از آنزيم هاي شناخته شده در زهر مارها موارد زير است :
1- هيالورونيداز (Hyaluronidase)
2- اگزوپيتيداز ( Exopeptidase )
3-آدنوزين تري فسفاتاز ( Adenosine Triphosphatase (ATPase) )
4-ريبونوكلئاز ( Ribonuclease )
5-فسفوليپاز ( Phospholipase )
6-دي اكسي ريبونوكلئاز ( Dioxyribonuclease )
7-نوكلئوتيداز ( Nucleotidase )
8- فسفوديستراز ( Phasphodistrase )
9- كولين استراژ ( Cholinestrase )
10- ترانس آميناز ( Transaminase )
11- اسيد فسفاتاز ( Phosphatase Acid )
12- آلكالين فسفاتاز ( Alkaline Phospatase ) .
تركيبات فارماكولوژيكي انساني كه ممكن است با اثرات تخريبي زهر همراه شوند ، شامل :
1- )Histamine)هيستامين
2-برادي كينين ( Bradykinin )
3-آدنوزين ( Adenosine ) هستند . ( 7 و 6 و 2 )
عوامل موثر بر شدت مارگزيدگي
1- سن ، وزن و سلامت مصدوم : خطر مرگ ومير در كودكان بيشتر است .
2- محل ، تعداد و عمق گزيدگيها : نيش در انتهاها و بر روي بافت چربي خطر كمتري نسبت به نيش روي تنه ، صورت يا بطور مستقيم روي رگ خوني دارد . محل ترشح سم خيلي سطحي تر از عمق نيش است به طوري كه حتي يك لايه نازك لباس ممكن است نقش حفاظتي مهمي در جلوگيري از ورود سم به پوست يا بافتهاي زير پوست داشته باشد . به دليل سطحي بودن زخم ، يك پنجم بيماران گزيده شده به وسيله مارهاي سمي ، مسموم نمي شوند اگر چه نيش مار پوستشان را سوراخ كرده باشد .
3- اندازه ، نوع و ميزان خشم يا ترس مار : مار صدمه ديده ممكن است زهر بيشتري تزريق نمايد . وضعيت دندان نيش ( شكسته ، تازه درآمده ) و وضعيت غدد مترشحه زهر ( خالي شده يا پر است ) مهم هستند . برخلاف عقيده عوام نيش ماري كه تازه نيش زده است داراي سم كمتري براي انسان نيست چون مار همه زهر خود را با يك نيش خالي نمي كند .
4- مقدار زهر تزريق شده .
5- حساسيت فردي نسبت به زهر .
6-نوع و تعداد ميكروارگانيسمهاي موجود در حفره دهاني مار: وجود باكتريهاي متنوع بخوص كلوستريديا و ارگانيسمهاي بيهوازي در دهان مار و يا روي پوست ، ممكن است منجر به عفونت شديد در بافتها نكروتيك محل نيش شوند.
7- ورزش يا فعاليت مانند دويدن : دويدن بلافاصله پس از گزيدگي موجب تسريع جذب سيستميك زهر مي شود .
بررسي بيمارو مار پس از گزيدگي و تظاهرات باليني
در بررسي بيمار ابتدا به دنبال اثرات دو دندان روي پوست مصدوم بگرديد . البته ممكن است فقط يكي از دندانها در پوست فرورفته باشد.گاه نيز يكي از دندانهاي مار در حمله به هدف قبلي شكسته است . اين نيز ممكن است كه مار در مرحله پوست اندازي بوده و بيشتر از دو دندان داشته . افعي هاي حفره دار ، يك يا دو جا ، نيش ايجاد مي كنند. در حالي كه مارهاي غير سمي چند رديف سوراخ ايجاد مي كنند . علاوه بر زخم نفوذي ، ساير واكنشهاي موضعي بافتي شامل ادم ، اختلالات عروقي (اكيموز Ecchymosis و تاول بر روي منطقه گرفتار ) تغييرات نوروماسكولار همراه با پارستزي Paresthesia و گاهي از بين رفتن عمل عضو (وقتي گزيدگي در پاها، مچ پا و يا دست باشد ) است .
ظرف چند دقيقه پس از نيش ، درد و سوزش شديدي در محل زخم ايجاد مي شود . درد گزيدگي توسط مار سمي بسيار شديد است كه به آساني بين مار سمي و غير سمي افتراق مي دهد . با گسترش ادم ، مايع سرمي خوني از سوراخهاي زخم نشست مي كند . گانگرن پوست و بافتهاي زير جلدي پيدا مي شود . علايم سيستميك ، به علت جذب زهر و تخريب موضعي بافت شامل تب ، تهوع ، استفراغ ، كلاپس گردش خون ، خونريزي به داخل پوست و از تمامي سوراخهاي بدن ، زردي خفيف ، كرامپ عضلاني ، تنگي مردمك ، اختلال هوشياري ، دليريوم ( Delirium ) و تشنج است . مرگ ممكن است ظرف 6 تا 48 ساعت رخ دهد . ( 6 )
نيش مار كورال ( مرجاني ) درد و تورم موضعي كمي ايجاد مي كند و بطور معمول چند جاي نيش وجود دارد ؛ چون ماركورال به صورت جويدني نيش مي زند ( 1 و 8 ) ظرف ده تا پانزده دقيقه بيحسي و ضعف در محل نيش ايجاد مي شود و سپس آتاكسي ( Ataxia ) ، پتوز ، گشادي مردمك ، فلج كام و حلق ، لكنت زبان ، افزايش بزاق و گاهي تهوع و استفراغ ايجاد مي شود و بيمار دچار اغما ، فلج تنفسي و تشنج مي شود و ظرف 8 تا 72 ساعت مي ميرد . ( 6 ) نيش مار كبري دردناك است و اغلب با هموليز شديد ، نكروز موضعي به همراه علايم نوروتوكسيك است . ( 8)
به دليل افزايش نفوذپذيري عروقي ( پديده اي شبيه به آنافيلاكسي ) كاهش حم خون ، هيپوتانسيون و كاهش برون ده قلب ظاهر مي شود . پروتئين هاي پلاسما به ور كلي كاهش مي يابند ، گلبولهاي قرمز به سرعت هموليز مي شوند . غشاهاي عصبي عضلاني توسط سم ( بخصوص به دليل استيل كولين ) تحريك شده ، منجر به بروز پارستنري ، پارزي و اختلالات انتقال عصبي عضلاني مي شود . اختلالات موضعي و سيستماتيك انعقاد عضلاني مي شود . اختلالات موضعي و سيستماتيك انعقاد خون نيز بعد از سمي شدن توسعه مي يابد . بطور معمول خونريزي ، پتشي ( Petechiae ) و اكيموز ظاهر مي شود . چهار نوع پديده هموستاتيك ممكن است در ارتباط با سم مار رخ دهد :
1- كوآگولانت ( فعال شدن فاكتورهاي انعقادي ، فعاليت شبيه ترومبين توسط زهر مار و فعال شدن فاكتور XII ) .
2- آنتي كوآگولانت ( تحريك ناپذيري يا تخريب عوامل ايجاد كننده لخته يا دفيبرينه شدن ) .
3- هموليتيك ( فعاليت مستقيم تجزيه اي در پاسخ به فسفوليپاز ) .
4- پاسخهاي وابسته به پلاكت . ( 6 و 2 )
كمكهاي اوليه
اولين اقدام هنگام برخورد با مصدوم ، بي حركت نگداشتن اوست . اكثر گزيدگيها در ناحيه دستها و پاها اتفاق مي افتد . سابقاً توافق بر اين بود كه حدود ده سانتي متر بالاتر از ناحيه گزيدگي تورنيكه بسته شود اما تحقيقات نشان داده است كه بستن تورنيكه نه تنها تاثير چنداني در كاهش جذب سيستماتيك هم ندارد ، بلكه ممكن است منجر به صدمات عضلاني شود كه حتي به قطع عضو بيانجامد . انتهاي زخمي را پايين تر يا هم سطح قلب قرار دهيد ؛ براي جلوگيري از صدمات حاصله از ادم بافتي و پيشگيري از بروز صدمات نوروواسكولار هرگونه جواهر آلات و انگشتر و ساعت را از بدن بيمار خارج نماييد . به هيچ وجه يخ يا هر نوع عامل خنك كننده را روي ناحيه گزيدگي قرار ندهيد .
در صورتي كه پس از 5 تا 10 دقيقه بعد از گزيدگي به بيمار رسيديد ، توسط ساكشن كردن مي توانيد 25 تا 50 درصد زهر را خارج كنيد ( در صورتي كه بيشتر از 30 تا 45 دقيقه بروز صدمه گذشته باشد ، اين روش ارزش كمتري خواهد داشت و حتي مي تواند منجر به آسيبهاي بعدي به بافت اطراف ناحيه شود ) در صورت در اختيار داتن محلول آسپتيك ، سطح زخم را با آن شستشو دهيد . در نقطه گزيدگي و درست با همان عمقي كه نيش مار فرورفته است ( خيلي سطحي و حدود چهار ميليمتر ) يك انسزيون خطي بدهيد . هيچ وقت روي ناحيه را توسط انسزيون خطي بدهيد . هيچ وقت روي ناحيه را توسط انسزييون ضربدري و يا دندان برش ندهيد . اين كار ريسك بريده شدن اعصاب ، عروق خوني و ليگامانها را افزايش مي دهد . زخم بايد به مدت بيست دقيقه ساكشن شود . در صورتي كه نجات دهنده ، زخم بازي در دهان يا اطراف دهان داشته باشد . بايد از اين كار اجتناب نمايد زيرا زهرمار از طريق زخم به داخل بدن نفوذ مي كند و مي تواند به سرعت موجب بيهوشي و يا حتي مرگ گردد .
در صورت امكان اطلاعات صحيحي در مورد شكل مار بدست آوريد . مصدوم را سريعاً به يك مركز اورژانس منتقل كنيد . هرگز به بيمار اجازه ندهيد كه راه برود . به هيچ وجه مسكن و يا داروهاي محرك يا دپرس كننده به بيمار تزريق نكنيد . زمان گزيدگي ، علائم پيشرونده و نشانه هاي پيشرفت و زمان شروع مداخلات اورژانس را در گزارش خود ثبت كنيد . هرگز به مارگزيده هيچ نوع غذا ، الكل ) مواد محرك ( چاتي و قهوه ) و يا تنباكو ندهيد .